Quando operar mioma? Os critérios que eu uso antes de indicar cirurgia

Tenho mioma. Preciso operar agora ou posso esperar?

É a pergunta que mais escuto no consultório depois de um ultrassom com a palavra mioma no laudo. Quase sempre ela chega acompanhada de outra, dita mais baixo: “vou perder o útero?”. Começo pela parte que costuma aliviar. Na maioria das mulheres, o mioma não pede cirurgia. A diretriz nº 461 da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Chen et al., 2025) parte exatamente dessa constatação: na maioria das mulheres com mioma, o nódulo não dá sintoma e dispensa qualquer intervenção.

Esperar, portanto, costuma ser uma escolha legítima. O que transforma a espera em atraso são situações específicas, que eu descrevo adiante, e nenhuma delas é “ter mioma” ou “ter vários miomas”. Quando eu avalio uma mulher com esse diagnóstico, olho para três eixos ao mesmo tempo: a posição do nódulo dentro do útero, o que ele está provocando no corpo e na rotina, e o plano reprodutivo dela. A cirurgia entra quando esses três eixos apontam para ela, não quando o laudo apenas registra a presença de um nódulo.

Um exemplo ajuda a entender por que o tamanho sozinho engana. Um mioma de 2 cm que cresce para dentro da cavidade uterina, sangra e leva à anemia tem indicação mais clara do que um mioma de 7 cm encostado na face externa do útero, que não causa nada. A discussão sobre centímetros está detalhada em mioma grande e cirurgia.

De onde vem o mioma e por que ele às vezes não incomoda?

O mioma é um nódulo benigno de músculo liso. Tem origem em uma só célula da parede uterina e depende do estrogênio e da progesterona para crescer. Essa dependência hormonal explica o comportamento que eu observo na prática: ele aparece na fase reprodutiva, cresce devagar e costuma se estabilizar depois da menopausa, com a queda desses hormônios.

Ter mioma, por si, não é doença que exige tratamento. O nódulo passa a ser problema em três cenários. O primeiro é quando ele deforma a cavidade, o espaço onde o endométrio descama a cada ciclo, e aumenta a superfície que sangra. O segundo é quando cresce para fora e comprime bexiga ou intestino. O terceiro é quando o sangramento é volumoso o bastante para esgotar o ferro do organismo. Esse último é o mais traiçoeiro, porque a anemia se instala devagar e o cansaço acaba sendo atribuído ao trabalho, aos filhos, ao sono.

Um mioma que cresce depois da menopausa sai desse padrão e muda a forma como eu conduzo a investigação. Explico o motivo em mioma e sarcoma: qual a diferença.

Quais situações fazem eu indicar cirurgia?

Indico tratamento, cirúrgico ou não, quando encontro pelo menos uma destas situações:

• sangramento menstrual intenso que causa anemia ou atrapalha a rotina;
• sintoma de compressão, como aumento do volume da barriga, vontade frequente de urinar ou desconforto para evacuar;
• dor pélvica explicada pelo mioma, quando outras causas já foram descartadas;
• nódulo que distorce a cavidade uterina em quem tenta engravidar ou já teve perdas gestacionais;
• crescimento depois da menopausa, que exige investigação antes de qualquer decisão.

O mioma sem sintoma, mesmo quando grande, é acompanhado com exames periódicos. Essa é a conduta da SOGC 461 (2025) e do boletim ACOG 228 (2021), que segue vigente.

Para decidir a via e, muitas vezes, se há indicação, eu uso a classificação FIGO de leiomiomas, revisada por Munro, Critchley e Fraser em 2018. Cada nódulo recebe um número de 0 a 8, de acordo com o quanto avança para a cavidade ou para a superfície externa do útero. Sempre peço que a paciente saia da consulta sabendo o número de cada mioma que tem, porque é ele que orienta a conversa sobre tratamento.

Tipo FIGO	Localização	Queixa mais comum	Caminho que costumo propor
0	Dentro da cavidade, preso por um pedículo	Sangramento intenso e anemia	Retirada por histeroscopia
1	Submucoso, com menos da metade dentro da parede	Sangramento intenso, falha de implantação	Retirada por histeroscopia
2	Submucoso, com metade ou mais dentro da parede	Sangramento e cavidade deformada	Histeroscopia, às vezes em dois tempos, conforme profundidade e tamanho
3	Inteiro na parede, tocando o endométrio	Sangramento e cólica	Tratamento clínico primeiro, miomectomia se o sintoma persistir
4	Inteiro na parede, sem tocar a cavidade	Peso, cólica, aumento de volume	Clínico, miomectomia, embolização ou radiofrequência, conforme o objetivo
5 e 6	Subseroso, projetado para fora	Compressão de bexiga ou intestino	Miomectomia por laparoscopia quando há sintoma
7	Subseroso pediculado	Dor aguda se o pedículo torcer	Miomectomia por laparoscopia
8	Outras localizações, como o colo	Variável, pode comprimir o colo	Individualizado, conforme o acesso

Existe remédio que resolva sem cirurgia?

Para parte das mulheres, sim, e o cenário dos medicamentos mudou bastante. O acetato de ulipristal, que por anos foi apresentado como primeira linha, teve o uso restringido depois de casos de insuficiência hepática. A suspensão, em março de 2025, aparece registrada na revisão Cochrane daquele ano (Puscasiu et al., 41 ensaios randomizados com 3.982 mulheres). Por isso, quando vejo uma orientação que ainda coloca o ulipristal como primeira escolha, considero que ela está desatualizada.

O espaço foi ocupado pelos antagonistas orais do GnRH associados a terapia de reposição hormonal. Segundo a orientação FIGO de 2025 (Diaz, Lumsden e Zeppernick), eles são hoje os únicos medicamentos aprovados especificamente para mioma nos Estados Unidos e na Europa. Nos ensaios LIBERTY 1 e 2 (Al-Hendy et al., New England Journal of Medicine, 2021), a resposta ao relugolix combinado foi de 73% e 71%, contra 19% e 15% com placebo.

A mesma orientação FIGO lista recursos que reduzem o sangramento sem agir sobre o nódulo: anticoncepcional combinado, progestagênio oral, sistema intrauterino de levonorgestrel e ácido tranexâmico. Eu uso essas opções para controlar o sintoma, sabendo que o mioma continua lá e que o sangramento tende a voltar quando o tratamento é suspenso.

No Brasil, a FEBRASGO não tem protocolo dedicado a mioma. A referência nacional mais próxima é o Protocolo de Sangramento Uterino Anormal (Femina, 2026). O Ministério da Saúde mantém o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, de 2017, hoje em atualização. Por isso eu ancoro as decisões na orientação FIGO de 2025, na SOGC 461, no ACOG 228 e nos documentos da AAGL.

Se a cirurgia for o caminho, qual técnica faz sentido?

A técnica segue o tipo FIGO. Os miomas submucosos saem por histeroscopia: o instrumento óptico passa pelo canal do colo e o nódulo é removido pelo lado de dentro, sem nenhuma incisão na barriga. Para os intramurais e os subserosos, a via é a videolaparoscopia, feita por cortes de poucos milímetros. Deixo a cirurgia aberta, a laparotomia, para os úteros muito volumosos.

Retirar o útero é uma das opções que eu discuto, nunca o desfecho obrigatório de quem tem mioma. As alternativas que preservam o órgão estão em mioma: como preservar o útero.

Antes da operação, o análogo de GnRH tem papel definido e limites claros. Segundo a Cochrane de 2025, ele diminui o volume do útero e eleva a hemoglobina antes da cirurgia, ao custo de mais fogachos e outros efeitos adversos; na histerectomia, encurta o tempo operatório em cerca de 10 minutos. Na miomectomia, o benefício é incerto.

Em toda miomectomia existe a possibilidade de, durante o procedimento, ser necessário converter para histerectomia. É um risco previsto, que eu explico e que entra no termo de consentimento antes da cirurgia.

Quanto tempo leva para voltar à rotina?

O prazo depende mais da via escolhida do que do tamanho do nódulo. Depois da histeroscopia, a volta às atividades costuma ser rápida, porque não há incisão na parede abdominal. Depois da laparoscopia, oriento algumas semanas sem esforço físico, e depois da laparotomia o período é mais longo.

Na ablação por radiofrequência, a maioria dos 30 estudos reunidos pela revisão sistemática da AAGL de 2025 (Chen et al.) relata volta ao trabalho e à rotina em até duas semanas; o volume do mioma caiu 46,0% em 3 meses e 65,4% em 12 meses.

Os riscos eu apresento antes, nunca depois: sangramento que pode exigir transfusão, infecção, lesão de órgão vizinho, aderências e recidiva. O resultado esperado varia com o tipo do mioma, a via de acesso e a idade, e eu só consigo estimá-lo com o exame de imagem de cada mulher em mãos.

Se o plano inclui gestação, o intervalo até começar a tentar e o tipo de parto entram na mesma conversa. Detalho esse tema em gravidez após miomectomia.

O que levar para a consulta

Para que a primeira conversa já resolva a maior parte das dúvidas, peço que tragam:

• ultrassom transvaginal recente, com o laudo completo e não só a conclusão;
• ressonância de pelve, se já tiver feito;
• hemograma e ferritina dos últimos meses;
• lista de medicamentos em uso, inclusive anticoncepcional e anti-inflamatório;
• anotação de três ciclos, com dias de sangramento, absorventes por dia e presença de coágulos;
• o objetivo pessoal: engravidar, parar de sangrar, aliviar o peso ou evitar a cirurgia.

Perguntas frequentes

Mioma sem sintoma precisa ser operado? Em geral, não. A SOGC 461 (2025) e o ACOG 228 (2021) orientam acompanhar. As exceções que eu avalio caso a caso são o crescimento depois da menopausa e a distorção da cavidade em quem investiga infertilidade.

Posso adiar a cirurgia se o mioma sangra muito? Pode haver espaço para tratamento clínico, mas a anemia precisa ser acompanhada com hemograma e ferritina. Adiar sem controlar o sangramento não é uma espera segura.

Tenho vários miomas. Todos precisam sair? Nem sempre. Tiro os nódulos responsáveis pelo sintoma e aqueles que deformam a cavidade. Um nódulo pequeno que não causa nada pode ficar, se tirá-lo obrigaria a abrir mais o útero.

O remédio faz o mioma sumir? Os medicamentos reduzem o sangramento e, alguns, o volume, enquanto estão em uso. O nódulo não desaparece, e o sintoma pode voltar ao suspender.

Mioma diminui na menopausa? Costuma estabilizar ou reduzir. O que cresce depois da menopausa é investigado com atenção.

Depois da cirurgia o mioma pode voltar? A cirurgia remove os nódulos presentes hoje, mas não evita que outros se formem no futuro.

Se quiser conversar

Cada mioma tem um número na classificação, uma relação diferente com o sintoma e um peso diferente no seu plano de vida. Se quiser entender o que isso significa no seu exame, me chame no WhatsApp (11) 93371-4477 e a gente marca uma conversa.

Referências

1. Chen I, Kives S, Randle E, Rattray D, Sanders A, Vilos G. Guideline No. 461: The Management of Uterine Fibroids. J Obstet Gynaecol Can. 2025;47(8):102970. DOI 10.1016/j.jogc.2025.102970
2. Diaz I, Lumsden MA, Zeppernick M. Medical treatment of fibroids: FIGO best practice guidance. Int J Gynaecol Obstet. 2025;171(2):507-512. DOI 10.1002/ijgo.70497
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. DOI 10.1002/ijgo.12666
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e100-e115. DOI 10.1097/AOG.0000000000004401
5. Al-Hendy A, Lukes AS, Poindexter AN 3rd, et al. Treatment of Uterine Fibroid Symptoms with Relugolix Combination Therapy. N Engl J Med. 2021;384(7):630-642. DOI 10.1056/NEJMoa2008283
6. Puscasiu L, Vollenhoven B, Nagels HE, Melinte IM, Showell MG, Lethaby A. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2025;4:CD000547. DOI 10.1002/14651858.CD000547.pub3
7. Chen I, Berman JM, Balk EM, et al. Radiofrequency Ablation for the Treatment of Uterine Fibroids: A Systematic Review and Meta-Analysis by the AAGL Practice Committee. J Minim Invasive Gynecol. 2025;32(1):74-91. DOI 10.1016/j.jmig.2024.09.011
8. Protocolo FEBRASGO. Sangramento uterino anormal. Femina. 2026;54(3):227-235. DOI 10.61622/0100-7254543202609
9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero. Portaria Conjunta nº 11, de 31 de outubro de 2017. gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/l/leiomioma-de-utero