Cansaço com hemograma normal: a ferritina baixa que a menstruação intensa provoca

“Meu hemograma veio normal. Por que eu continuo exausta?”

Escuto essa pergunta no consultório com uma frequência que me incomoda, e a resposta quase sempre passa por um exame que ninguém pediu: a ferritina. A hemoglobina, que aparece no hemograma, mostra o ferro que o corpo está usando agora. A ferritina mostra o ferro guardado em reserva. Quando a menstruação é intensa, a reserva costuma se esgotar bem antes de a hemoglobina cair, e nesse intervalo a mulher já sente o efeito no corpo.

Essa ligação tem respaldo. Em 2023, Munro e colaboradores publicaram no American Journal of Obstetrics and Gynecology uma revisão inteira sobre ela. O texto coloca o sangramento menstrual intenso entre os principais contribuintes para a deficiência de ferro e para a anemia ferropriva, e aponta algo que considero o centro do problema: a relação é pouco reconhecida e costuma ser normalizada pela sociedade, pelos profissionais de saúde e pelas próprias mulheres.

O assunto também tem documento brasileiro. O posicionamento da FEBRASGO assinado por Barros e colaboradores, publicado na Femina em dezembro de 2022, trata o sangramento uterino anormal e a deficiência crônica de ferro como um quadro único, e não como dois temas de especialidades diferentes. No mesmo sentido, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, do Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria Conjunta nº 11, de 31 de outubro de 2017, inclui a anemia por deficiência de ferro entre as manifestações clínicas do mioma, ao lado do sangramento aumentado ou prolongado.

Como a menstruação esvazia a reserva de ferro?

O ferro que sai com o sangue menstrual vai embora do corpo todos os meses. Enquanto a alimentação consegue repor essa perda, os exames continuam normais. Quando a reposição deixa de acompanhar, o organismo passa a sacar da reserva, e é a ferritina que registra esse saque.

Por isso eu explico o processo em etapas. Munro e colaboradores tratam a deficiência de ferro sem anemia e a anemia ferropriva como fases do mesmo caminho. Na primeira, a reserva já baixou e a hemoglobina ainda se sustenta. Na segunda, a reserva acabou e a hemoglobina caiu também.

Etapa	Ferritina	Hemoglobina	Queixas mais comuns
Reserva preservada	Normal	Normal	Nenhuma ligada ao ferro
Falta de ferro sem anemia	Baixa	Normal	Cansaço, queda de cabelo, dificuldade de concentração, unhas frágeis
Anemia ferropriva	Baixa	Baixa	As anteriores, mais palidez, falta de ar aos esforços, palpitação e tontura

A etapa do meio é a que mais escapa. A mulher escuta que o exame está bom, volta para casa sem explicação e continua cansada.

As consequências descritas na revisão de 2023 vão bem além da ginecologia: efeito sobre a função cognitiva, faltas ao trabalho e à escola e queda de rendimento mesmo quando a pessoa está presente. Os autores também apontam evidência crescente de que a deficiência de ferro, inclusive no início da gestação, pode afetar o neurodesenvolvimento do bebê. Para quem sangra muito e planeja engravidar, esse é o motivo mais forte para dosar a ferritina antes.

Existe ainda um sinal que pouca gente associa ao ferro: a vontade intensa de mastigar gelo. Quando ela aparece junto de uma menstruação intensa, eu já peço os exames.

O que eu peço quando a menstruação é intensa?

A diretriz britânica NICE NG88, publicada em 2018 e atualizada em dezembro de 2024, recomenda hemograma completo para toda mulher com sangramento menstrual intenso. Eu vou um passo além e peço hemograma e ferritina na mesma coleta, porque o hemograma isolado só denuncia a falta de ferro quando ela já virou anemia.

Os sinais que me levam a investigar são concretos:

• troca de absorvente em menos de duas horas;
• coágulos grandes que se repetem a cada ciclo;
• menstruação que impede a rotina;
• cansaço desproporcional ao que o dia exige;
• sangramentos pequenos e repetidos fora da menstruação, que também drenam a reserva.

A causa do sangramento é procurada com a classificação FIGO PALM-COEIN, na revisão de 2018 de Munro, Critchley e Fraser, e o Protocolo FEBRASGO de Sangramento Uterino Anormal, de 2026, organiza essa investigação no Brasil. Detalho esse roteiro em coágulos na menstruação, e o padrão de escape fora do ciclo em escape entre as menstruações.

Repor o ferro ou frear o sangramento: o que vem primeiro?

As duas coisas, no mesmo momento. Se eu só repuser ferro, a menstruação seguinte leva embora parte do que entrou. Se eu só controlar o sangramento, a reserva demora meses para se refazer sozinha, e a mulher passa esse tempo sem energia.

O ferro. Na maior parte das vezes começo pelo comprimido, que leva semanas a meses para recompor a reserva. Quem me diz se está funcionando é o exame de controle, não a impressão de melhora. A via endovenosa entra quando há intolerância ao comprimido, má absorção, anemia importante ou pouco tempo até uma cirurgia já marcada.

O sangramento. O tratamento clínico resolve boa parte dos casos. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel de 52 mg é primeira linha na NICE NG88, com apoio da revisão Cochrane de 2020 de Bofill Rodriguez, Lethaby e Jordan. Antifibrinolítico, anti-inflamatório e esquemas hormonais por via oral também têm espaço, conforme as diretrizes francesas do CNGOF de 2023, coordenadas por Brun e colaboradores.

Um dado ajuda a calibrar a expectativa. No seguimento de dez anos do estudo ECLIPSE, publicado por Kai e colaboradores em 2022, 29,1% das 206 mulheres acompanhadas na atenção primária chegaram a alguma cirurgia ao longo da década. A maior parte, portanto, resolveu o problema sem centro cirúrgico, e acho justo que isso seja dito antes de qualquer conversa sobre operar.

O que mudou no SUS em 2026?

Duas opções de tratamento clínico entraram oficialmente na rede pública. Depois do Relatório de Recomendação nº 1.066 da Conitec, de dezembro de 2025, a Portaria SCTIE/MS nº 7, de 8 de janeiro de 2026, tornou pública a incorporação de dois tratamentos para mulheres em idade reprodutiva com leiomioma de útero e sangramento uterino intenso:

• o ácido tranexâmico, para quem é inelegível ou refratária ao tratamento hormonal;
• o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, para quem é elegível à terapia hormonal.

A portaria concede 180 dias para que a oferta chegue à rede. Incorporado, portanto, ainda não quer dizer disponível na unidade de saúde no dia seguinte.

Em que momento a anemia passa a ser assunto cirúrgico?

A virada tem critérios, e gosto de colocá-los na mesa durante a consulta, porque eles tiram a decisão do terreno da impressão.

Cenário	O que costumo propor
Ferritina baixa, sangramento já controlado com tratamento clínico	Repor ferro, manter o tratamento e repetir os exames
Anemia que melhora e volta a cair sempre que o ferro é suspenso	Revisar a causa do sangramento e reabrir a discussão cirúrgica
Lesão com indicação própria, como pólipo ou mioma que toca a cavidade	Retirar a lesão, em geral por histeroscopia
Anemia que não se corrige mesmo com reposição bem conduzida	Avaliar a indicação cirúrgica
Anemia grave, com impacto no dia a dia ou necessidade de transfusão	Estabilizar antes, operar depois, com ferro endovenoso quando indicado
Família completa e falha das opções que preservam o endométrio	Discutir ablação endometrial ou histerectomia

Quando a ablação endometrial entra na conversa, apresento o número de Oderkerk e colaboradores, de 2023, com 48.071 pacientes: o risco de chegar à histerectomia foi de 4,3% em 12 meses e de 12,4% em 60 meses. Não é argumento contra o procedimento. É o horizonte que a mulher precisa conhecer antes de escolher.

Sigo uma regra sempre que o calendário permite: corrijo o ferro antes de operar. Entrar no centro cirúrgico com a reserva recomposta melhora o pós-operatório e diminui a chance de transfusão.

Quanto tempo leva para a energia voltar?

O que se espera	Prazo habitual
Melhora do cansaço depois de iniciar o ferro	2 a 4 semanas
Hemoglobina normalizada com reposição bem conduzida	6 a 12 semanas
Reserva recomposta, medida pela ferritina	3 a 6 meses
Volta às atividades leves depois de procedimento histeroscópico	1 a 5 dias
Volta às atividades leves depois de histerectomia	3 a 6 semanas

O ferro por via oral costuma escurecer as fezes e alterar o funcionamento do intestino. É efeito conhecido do remédio e não significa que o tratamento falhou. Falta de ar em repouso, dor no peito, desmaio ou sangramento volumoso que não para, por outro lado, pedem atendimento imediato.

O que levar para a consulta

• Hemogramas e ferritinas, os recentes e os antigos, para eu enxergar a curva
• Ferro sérico e saturação de transferrina, se já foram dosados
• Ultrassom transvaginal recente, com laudo e imagens
• Registro dos três últimos ciclos, com duração e volume
• Nome, dose e tempo de uso do ferro que você já tomou, e se houve intolerância
• Lista dos outros remédios, principalmente anticoagulante e anti-inflamatório

Perguntas frequentes

Sangrar muito na menstruação dá anemia mesmo? Dá. A revisão de Munro e colaboradores, de 2023, coloca o sangramento menstrual intenso entre as principais causas de deficiência de ferro e de anemia ferropriva.

Ferritina baixa com hemoglobina normal merece tratamento? Merece atenção. É a fase em que a reserva já caiu e a anemia ainda não apareceu, e ela já pode causar cansaço, queda de cabelo e dificuldade de concentração.

Em quanto tempo o comprimido de ferro faz efeito? O cansaço costuma melhorar em algumas semanas. A hemoglobina leva meses, e a reserva leva mais ainda. Quem confirma o resultado é o exame.

Quando o ferro na veia é indicado? Na intolerância ao comprimido, na má absorção, na anemia importante e quando falta pouco tempo para uma cirurgia programada.

Toda anemia por menstruação termina em cirurgia? Não. Na maioria das vezes, o ferro somado ao tratamento clínico do sangramento resolve. A cirurgia entra quando há lesão com indicação própria, quando o tratamento clínico falha ou quando a anemia não se corrige.

Posso operar com anemia? Em cirurgia programada, prefiro corrigir o ferro antes. Em sangramento agudo com repercussão, a ordem se inverte: estabilizo primeiro e opero depois.

Retirar o útero acaba com a anemia? Acaba com a perda menstrual, que é a causa da falta de ferro nesse cenário. É uma cirurgia de porte maior, e a decisão considera antes os outros caminhos. Sangramento depois da menopausa é outra situação, que sempre se investiga, como explico em sangramento depois da menopausa.

Se você se reconheceu nesse cansaço e quiser conversar sobre o seu caso, me chame no WhatsApp (11) 93371-4477.

Referências

1. Munro MG, Mast AE, Powers JM, Kouides PA, O’Brien SH, Richards T, Lavin M, Levy BS. The relationship between heavy menstrual bleeding, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(1):1-9. DOI 10.1016/j.ajog.2023.01.017 · PMID 36706856
2. Barros VV, Hase EA, Salazar CC, Igai AMK, Orsi FA, Margarido PFR. Sangramento uterino anormal e deficiência crônica de ferro. Número 12, dezembro de 2022. Femina. 2022;50(12):734-741. DOI 10.61622/0100-72545012202205
3. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia. Sangramento uterino anormal. Femina. 2026;54(3). DOI 10.61622/0100-7254543202609
4. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. DOI 10.1002/ijgo.12666 · PMID 30198563
5. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD002126. DOI 10.1002/14651858.CD002126.pub4 · PMID 32529637
6. Kai J, Dutton B, Vinogradova Y, Hilken N, Gupta J, Daniels J. Medical treatment for heavy menstrual bleeding in primary care: 10-year data from the ECLIPSE trial. Br J Gen Pract. 2022;72(725):e857-e864. DOI 10.3399/bjgp.2022.0260 · PMID 36376071
7. Oderkerk TJ, Beelen P, Bukkems ALA, et al. Risk of Hysterectomy After Endometrial Ablation: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2023;142(1):51-60. DOI 10.1097/AOG.0000000000005223 · PMID 37290114
8. Brun JL, Plu-Bureau G, Huchon C, et al. Management of women with abnormal uterine bleeding: Clinical practice guidelines of the French National College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;288:90-107. DOI 10.1016/j.ejogrb.2023.07.001 · PMID 37499278
9. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE Guideline NG88. 2018, atualizada em dezembro de 2024.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero. Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 11, de 31 de outubro de 2017. gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/l/leiomioma-de-utero
11. Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 1.066: ácido tranexâmico e dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) para pacientes com leiomioma de útero com sangramento uterino intenso. Brasília, dezembro de 2025. gov.br/conitec
12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SCTIE/MS nº 7, de 8 de janeiro de 2026. Torna pública a decisão de incorporar ao SUS o ácido tranexâmico e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) no leiomioma de útero com sangramento uterino intenso. Diário Oficial da União, nº 7, Seção 1, 12 de janeiro de 2026, p. 66. Publicada como nº 101 e retificada no Diário Oficial da União nº 27, Seção 1, de 9 de fevereiro de 2026, p. 66. gov.br/conitec