Coágulos na menstruação: quanto sangue é demais e quando eu investigo

Quanto sangue é demais?

Quase toda mulher que me procura por menstruação forte começa a consulta pedindo desculpas, como se estivesse exagerando. Não está. E a régua para decidir se o sangramento é excessivo não é minha, nem de um número de mililitros: é o quanto ele atrapalha a sua vida.

Essa é a definição da diretriz britânica NICE NG88, de 2018, atualizada em dezembro de 2024. Sangramento menstrual intenso é a perda que interfere na qualidade de vida física, social, emocional ou material. O antigo corte de 80 mL por ciclo servia para pesquisa, e nunca foi ferramenta de consultório. Ninguém mede o próprio sangue em proveta.

Na prática, eu pergunto por fatos concretos:

• Você troca o absorvente em menos de duas horas?
• Precisa usar proteção dupla ou acordar à noite para trocar?
• Já falhou no trabalho, na escola ou deixou de sair por causa do fluxo?
• Os coágulos chegam ao tamanho de uma moeda, ou maiores, em todo ciclo?
• Anda cansada, com falta de ar aos esforços, queda de cabelo ou vontade de mastigar gelo?

Os dois últimos sinais apontam para falta de ferro. Munro e colaboradores, em 2023, descreveram como essa associação é normalizada tanto pela mulher quanto por quem a atende. Explico essa parte com calma em ferritina baixa por menstruação intensa.

O coágulo, sozinho, quer dizer alguma coisa?

O útero produz substâncias que mantêm o sangue menstrual líquido. Quando o volume é grande demais para esse mecanismo, o sangue coagula antes de sair. Por isso o coágulo não aponta uma doença específica. Ele aponta volume. Um coágulo pequeno e ocasional faz parte do normal; coágulos grandes e repetidos indicam que a perda está alta, e é a causa desse volume que eu vou procurar.

Quais causas eu procuro?

Para organizar essa busca, uso o sistema PALM-COEIN da FIGO, que Munro e colaboradores publicaram em 2011 e atualizaram em 2018. Nessa atualização, “menorragia” e “metrorragia” deixaram de ser usados, embora ainda apareçam em laudos antigos, e as causas foram repartidas em dois grupos. As letras de PALM reúnem causas estruturais, que um exame de imagem consegue mostrar. As de COEIN reúnem causas que a imagem não vê, e que aparecem na história, no exame de sangue e no padrão do ciclo.

Letra	Causa	Em linguagem simples	Pista mais típica
P	Pólipo	Projeção da mucosa para dentro da cavidade	Escape entre as menstruações, fluxo irregular
A	Adenomiose	Endométrio infiltrado no músculo do útero	Cólica que piora ao longo dos anos, fluxo forte
L	Leiomioma	Mioma, tumor benigno do músculo uterino	Fluxo muito forte, sobretudo quando o mioma toca a cavidade
M	Malignidade e hiperplasia	Câncer de endométrio e lesões precursoras	Sangramento fora de hora e qualquer sangramento após a menopausa
C	Coagulopatia	Alteração da coagulação do sangue	Fluxo forte desde a primeira menstruação, sangramento fácil em outros lugares do corpo
O	Disfunção ovulatória	Ciclos sem ovulação	Ciclos longos e irregulares, seguidos de sangramento volumoso
E	Endometrial	Falha local no controle do sangramento	Ciclo no prazo, com volume alto
I	Iatrogênica	Efeito de remédio ou dispositivo	Escape com anticoncepcional, anticoagulante ou dispositivo intrauterino
N	Não classificada	Situações que não cabem nas outras letras	Casos raros, definidos individualmente

Duas letras ganharam peso nos últimos anos. Na adenomiose, a sociedade canadense publicou em 2023 uma diretriz só sobre ela, com Dason e colaboradores. Antes, o nome só aparecia depois que o útero era retirado; hoje a suspeita vem do ultrassom ou da ressonância, com critérios revisados pelo consenso MUSA em 2022 e acurácia que varia. E a letra C deixou de ser detalhe. As diretrizes francesas do CNGOF de 2023, coordenadas por Brun e colaboradores, orientam pesquisar distúrbio de coagulação em quem sangra muito desde a adolescência.

O que eu faço na primeira avaliação?

Para começar a investigação, você não precisa chegar com laudo nenhum. O roteiro inicial é simples: conversa detalhada sobre o ciclo, exame ginecológico, hemograma com ferritina e ultrassom transvaginal. O que vem depois, segundo o Protocolo FEBRASGO de Sangramento Uterino Anormal, de 2026, é guiado pelo achado do ultrassom e pela idade.

Quando preciso olhar a cavidade por dentro, uso a histeroscopia. Uma ótica fina passa pelo colo do útero e mostra a cavidade ampliada, em tempo real. Se houver indicação de biópsia, ela é colhida no ponto exato que eu estou vendo.

Esse exame tomou o lugar da curetagem às cegas. Em 2025, a FIGO e a Global Community on Hysteroscopy publicaram um consenso conjunto, assinado por Villegas-Echeverri e colaboradores, que orienta abandonar aos poucos os procedimentos dentro do útero feitos sem enxergar, usando a histeroscopia sempre que for possível. No Brasil, a curetagem dita semiótica ainda é rotina em muitos serviços, e essa é uma pergunta que vale fazer antes de qualquer procedimento.

Dá para tratar sem cirurgia?

Na maior parte das vezes, sim, e é por aí que eu começo. Na NICE NG88, a primeira escolha é o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel de 52 mg, posição sustentada pela revisão Cochrane de 2020 de Bofill Rodriguez, Lethaby e Jordan.

O seguimento de dez anos do estudo ECLIPSE, publicado por Kai e colaboradores em 2022, ajuda a dimensionar o caminho. O estudo seguiu 206 mulheres tratadas na atenção primária. Ao fim de dez anos, 29,1% tinham passado por alguma cirurgia, 16,5% por histerectomia e 12,6% por ablação endometrial. Mais de dois terços nunca operaram, e as que operaram puderam decidir sem pressa.

A rede pública também se moveu. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero, aprovado pela Portaria Conjunta nº 11, de 31 de outubro de 2017, segue como a norma vigente e inclui a anemia por falta de ferro no quadro clínico do mioma. Depois do Relatório de Recomendação nº 1.066 da Conitec, de dezembro de 2025, a Portaria SCTIE/MS nº 7, de 8 de janeiro de 2026, incorporou ao SUS duas opções para mulheres em idade reprodutiva com leiomioma e sangramento uterino intenso: o ácido tranexâmico, para quem é inelegível ou refratária ao tratamento hormonal, e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, para quem é elegível à terapia hormonal. A decisão foi registrada na Femina em 2025 por Soares e colaboradores, e a portaria dá 180 dias para a oferta chegar à rede.

Quando a conversa vira cirúrgica?

Proponho cirurgia em três situações: há uma lesão que por si só pede retirada, como pólipo ou mioma que toca a cavidade; o remédio, usado do jeito certo, falhou em conter o sangramento; ou a reposição de ferro não consegue tirar a mulher da anemia. A partir daí, a escolha fica entre retirar a lesão, tratar o endométrio ou retirar o útero, e ela depende do achado e do seu plano de ter filhos.

Achado	Procedimento mais comum	Anestesia	Volta às atividades leves
Pólipo endometrial	Polipectomia histeroscópica	Sedação, às vezes ambulatorial sem anestesia	1 a 2 dias
Mioma que toca a cavidade	Miomectomia histeroscópica	Sedação ou raquianestesia	2 a 5 dias
Mioma no músculo ou na superfície	Miomectomia por laparoscopia	Geral	2 a 3 semanas
Adenomiose ou falha do tratamento clínico	Ablação endometrial	Sedação ou geral	2 a 5 dias
Doença difusa, família completa, falha das opções anteriores	Histerectomia	Geral	3 a 6 semanas

Os prazos são uma orientação geral, e o seu depende da avaliação. Depois de uma histeroscopia, é esperado ter um pouco de sangue por alguns dias e cólica que responde a analgésico comum. Febre, dor forte que não cede, secreção com mau cheiro ou sangramento vivo e volumoso pedem contato no mesmo dia.

O que levar para a consulta

• Ultrassom transvaginal recente, com laudo e imagens
• Hemograma, ferritina e qualquer exame de ferro já feito, mesmo antigo
• Registro dos últimos três ciclos: início, duração e quantos absorventes por dia
• Remédios em uso, incluindo anticoagulante e anti-inflamatório
• Resultado de biópsia ou histeroscopia anterior
• Tipo de dispositivo intrauterino, se usa ou usou, e desde quando

O que vale perguntar durante a consulta

• Em qual grupo de causas o meu sangramento se encaixa, e o que ainda falta para fechar essa resposta?
• A minha ferritina foi medida, além do hemograma?
• Faz sentido tentar o tratamento clínico primeiro, e por quanto tempo antes de reavaliar?
• Se for preciso examinar a cavidade, será por histeroscopia com biópsia dirigida?
• O que muda no plano se eu quiser engravidar nos próximos anos?
• Se eu decidir não operar agora, o que vamos acompanhar, e com que intervalo?

Gosto quando essas perguntas chegam anotadas. Elas mostram o que mais preocupa você e evitam que a consulta termine com dúvidas que só aparecem no caminho de volta para casa.

Perguntas frequentes

Coágulo grande na menstruação é normal? Coágulo pequeno e eventual, sim. Já coágulos do tamanho de uma moeda ou maiores, ciclo após ciclo, mostram perda alta e pedem investigação, ainda que você sempre tenha menstruado assim.

Quantos absorventes por dia indicam sangramento intenso? Não existe número mágico: a NICE NG88 mede pelo impacto no seu dia a dia. Se você troca em menos de duas horas, precisa de proteção dupla ou acorda à noite para trocar, o volume já é alto.

Sangramento forte pode ser mioma? Pode. Está entre as causas mais frequentes, principalmente o mioma que avança para dentro da cavidade, e o ultrassom transvaginal costuma esclarecer.

Pode ser câncer? É para não deixar essa hipótese passar que o PALM-COEIN tem a letra M, e ela pesa mais quanto maiores forem a idade e os fatores de risco. Depois da menopausa, todo sangramento se investiga, assunto de sangramento depois da menopausa.

Vou precisar de curetagem? Pelo consenso de 2025 da FIGO com a Global Community on Hysteroscopy, sempre que possível a curetagem às cegas dá lugar à histeroscopia, que colhe a biópsia vendo o ponto certo.

Menstruação forte atrapalha engravidar? Depende da causa. O pólipo e o mioma submucoso podem dificultar que o embrião se implante, e a deficiência de ferro também pesa sobre a gravidez. Se você quer engravidar, me diga logo na primeira consulta, porque isso muda o plano.

E se o sangue aparecer fora da menstruação? É outro padrão, com outras causas, descrito em escape entre as menstruações.

Se quiser conversar sobre o seu ciclo e entender de onde vem esse volume, me chame no WhatsApp (11) 93371-4477.

Referências

1. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13. DOI 10.1016/j.ijgo.2010.11.011 · PMID 21345435
2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. DOI 10.1002/ijgo.12666 · PMID 30198563
3. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia. Sangramento uterino anormal. Femina. 2026;54(3). DOI 10.61622/0100-7254543202609
4. Brun JL, Plu-Bureau G, Huchon C, et al. Management of women with abnormal uterine bleeding: Clinical practice guidelines of the French National College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;288:90-107. DOI 10.1016/j.ejogrb.2023.07.001 · PMID 37499278
5. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD002126. DOI 10.1002/14651858.CD002126.pub4 · PMID 32529637
6. Kai J, Dutton B, Vinogradova Y, Hilken N, Gupta J, Daniels J. Medical treatment for heavy menstrual bleeding in primary care: 10-year data from the ECLIPSE trial. Br J Gen Pract. 2022;72(725):e857-e864. DOI 10.3399/bjgp.2022.0260 · PMID 36376071
7. Dason ES, Maxim M, Sanders A, et al. Guideline No. 437: Diagnosis and Management of Adenomyosis. J Obstet Gynaecol Can. 2023;45(6):417-429.e1. DOI 10.1016/j.jogc.2023.04.008 · PMID 37244746
8. Villegas-Echeverri JD, Pope R, Robert M, et al. FIGO-GCH joint consensus statement on the current status and recommendations for the use of blind intrauterine procedures in the evaluation and management of women with suspected intrauterine pathologies. Int J Gynaecol Obstet. 2025;168(2):493-496. DOI 10.1002/ijgo.16078
9. Munro MG, Mast AE, Powers JM, et al. The relationship between heavy menstrual bleeding, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Am J Obstet Gynecol. 2023;229(1):1-9. DOI 10.1016/j.ajog.2023.01.017 · PMID 36706856
10. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE Guideline NG88. 2018, atualizada em dezembro de 2024.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Leiomioma de Útero. Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS nº 11, de 31 de outubro de 2017. gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/l/leiomioma-de-utero
12. Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 1.066: ácido tranexâmico e dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) para pacientes com leiomioma de útero com sangramento uterino intenso. Brasília, dezembro de 2025. gov.br/conitec
13. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SCTIE/MS nº 7, de 8 de janeiro de 2026. Torna pública a decisão de incorporar ao SUS o ácido tranexâmico e o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) no leiomioma de útero com sangramento uterino intenso. Diário Oficial da União, nº 7, Seção 1, 12 de janeiro de 2026, p. 66. Publicada como nº 101 e retificada no Diário Oficial da União nº 27, Seção 1, de 9 de fevereiro de 2026, p. 66. gov.br/conitec
14. Soares JM, Sartori MGF, Damásio LCVC, Wender MCO. Conitec aprova incorporação do ácido tranexâmico e do dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel ao SUS para tratamento de leiomiomas uterinos. Femina. 2025;53(10):1165-1167. DOI 10.61622/0100-72545310202503